1980’lerden beri dental implantoloji daha popüler hale geldi
Ancak artık kemik desteği implantın konumlandırılması için kılavuz iken, bugün bu konumu belirleyen şey protetik restorasyondur.
O zaman kemik yenilenmesi bir zorunluluk haline gelir. Teknikler çoğalıyor ve bunların arasında yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ( GBR ), diş ve ağız cerrahlarının terapötik cephaneliğinde tercih edilen bir yer buldu.
Kılavuzlu kemik rejenerasyon tekniğinin cerrahi adımları
ROG’UN TARİHİ
Kılavuzlu kemik rejenerasyonu aslında periodontolojiden ve Kılavuzlu Doku Rejenerasyonu (GTR) tekniğinden gelir.
Nyman ve ark. 1980 ve 1982’de RTG’nin biyolojik prensibi, kök yüzeylerinin periodontal hücreler tarafından hücresel olarak yeniden kolonizasyonuna izin veren fiziksel bir bariyer kullanmaktı. (1),(2),(3)
Daha sonra fikir 1988’de Dahlin ve arkadaşları tarafından kemik rejenerasyonunu da içerecek şekilde genişletildi. Murray ve ark.’nın sonuçlarına dayanarak. 1957’de bir köpeğin iliak kemiğindeki bir kemik defektine yerleştirilen plastik bir kafes içinde kemik yenilenmesini fark eden (4) , tavşan kaval kemiğine yerleştirilen ve ePTFE (genişletilmiş PolyTetraFluoroEthylene) membranlarla kaplanan implantların etrafında kemik yeniden şekillendirilme olasılığını gösterdi (5) ) .
Bu nedenle başlangıçtaki GBR, kan pıhtısının stabilize edilmesi ve böylece osteojenik hücrelerin alanı kolonize edebilmesi ve yeniden oluşturabilmesi, böylece daha hızlı iyileşen epitelyal-bağlayıcı hücrelerin istilasından korunabilmesi için sert bir membranın kullanılmasından oluşur.
Daha sonra, artık sert olması gerekmeyen ve dolayısıyla daha az kısıtlayıcı emilebilir membranlara yol açacak olan bu membranı desteklemenize olanak sağlayacak biyomateryaller eklenecektir .
Daha sonra membranı “çadır kazıkları” gibi belli bir mesafede tutmak için osteosentez vidalarının kullanılması veya kalıp tekniklerinde sert membran olarak kortikal kemik bıçaklarının kullanılması gibi varyantlar ortaya çıktı.
BİYOLOJİK İLKELER
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu kavramı aşağıdaki prensiplere dayanmaktadır (6) :
Kemik rejenerasyonu için gerekli alanın korunması, bu alanın anjiyogenez ve kemik oluşumu için uygun olmasını sağlayacaktır.
Kemik yenilenmesinin kaynağı olan kan pıhtısının bakımı ve korunması,
Bağ ve epitelyal diş eti dokusunun hücresel istilasına karşı bir bariyer oluşturarak kemik mineralizasyonuna olumsuz hücresel rekabetin oluşmasını önlemek,
Diş eti sütürleri, altta yatan postoperatif kuvvetlerin iyi yönetimi ile elde edilir ve korunur.
BELİRTEÇLER
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu için endikasyonlar:
İmplant çevresinde açıklık ve fenestrasyonun varlığı,
Kalan intraosseöz peri-implant defektleri,
Çıkarma sonrası uygulama sahasının yönetimi,
Kemik kretinde lokalize artış,
Bir implantın yerleştirilmesini veya gelecekteki protezin estetiğine ve işlevine uygun bir eksene yerleştirilmesini engelleyen, gelecekteki implantasyon bölgelerindeki kemik kusurlarının yönetimi.
AMELİYAT TEKNİĞİ
Kesi,
Flep ayrılması,
Alıcı bölgenin hazırlanması: dekortikasyon (7), (8),
Membranın palatinal/lingual konumlandırılması,
Biyomateryal eklenmesi ,
Membranın yeniden konumlandırılması ve sabitlenmesi (iğne, sütür vb.),
Kanadın hermetik ve gerilimsiz olarak kapatılması.
MALZEMELER
Membran, ROG’nin temel taşı gibi görünmektedir; genellikle bir dolgu malzemesiyle ilişkilendirilir.
Membranlar
Bunlar iki tiptir: emilebilir ve emilemez.
Emilemeyen membran:
Avantajları: Önemli mekanik özellikler (hafif bir kusurda dolgu malzemesi kullanılmasına gerek yoktur), Yırtılma veya bozulma riski olmadan kolay kullanım.
Dezavantajları: Ekipmanın çıkarılması gerekir, Maruz kalma durumunda yüksek komplikasyon riski vardır.
Emilebilir Membran:
Avantajları: Çıkarılma gerektirmez, Cerrahi işlemin basitleştirilmesi, Ameliyat sonrası komplikasyonların azaltılması.
Dezavantajları: Bariyer fonksiyonunun kontrol edilememesi, Rezorpsiyon ve iyileşme arasında etkileşim olasılığı, Membranı desteklemek için biyomateryal kullanma ihtiyacı.
Biyomateryaller
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu ile ilgili biyomateryaller çoktur; işte kısa bir özet.
Otogreft: Alıcıdan alınan kemik grefti
Avantajları: Osteojenik greft, Enfeksiyon veya ret riski yoktur.
Dezavantajları: İkinci bir cerrahi alana ihtiyaç duyulması, İşlemin daha uzun sürmesi, Hasta açısından ameliyat sonrası etkilerin daha ciddi olması, Greft miktarının sınırlı olması, Çıkarılan kemiğin göreceli kalitesi.
Allogreft: Alıcıyla aynı türden bir bireyden alınan kemik grefti
Avantajları: İkinci bir ameliyat sahasının olmaması, Daha kısa müdahale süresi, Sınırsız sayıda greft, Kaliteli osteokondüktif özellik.
Dezavantajları: Osteojenik özelliği yoktur, Tıbbi cihazlardan farklı düzenleyici çerçeveye sahiptir.
Xenograft: Alıcınınkinden farklı bir türün bireyinden alınan kemik grefti
Avantajları: İkinci ameliyat sahasının olmaması, Daha kısa müdahale süresi, Sınırsız sayıda greft, Tıbbi cihaz.
Dezavantajları: Osteojenik özelliği yoktur, Greftler çok fazla yeniden şekillendirilemez.
Sentetik: Laboratuvarda üretilen sentetik kökenli kemik grefti
Avantajları: İkinci ameliyat sahasının olmaması, Daha kısa müdahale süresi, Sınırsız sayıda greft, Tıbbi cihaz, Düşük fiyatlar.
Dezavantajları: Osteojenik özelliği yoktur, Öngörülemeyen sonuçlar.
BAŞARININ ANA FAKTÖRLERİ
Membran ve biyomateryal ne olursa olsun başarı esas olarak aşağıdaki üç noktada yatmaktadır:
Alıcı bölgeden iyi hazırlık ve kanama,
Bölgenin mutlak hareketsizliği (membranın sabitlenmesi),
Dikişlerin geçirimsizliği.
(1) Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Periodontitisten etkilenen köklerin diş eti bağ dokusuna implantasyonunu takiben iyileşme. J Clin Periodontol 1980 7: 394401
(2) Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. Periodontal ligamanın rejeneratif potansiyeli. Maymun üzerinde deneysel bir çalışma. J Clin Periodontol 1982a 9: 257-265
(3) Nyman S, Lindhe J, Karring T, Ryander H. İnsan periodontal hastalığının cerrahi tedavisinin ardından yeni ataşman. J Clin Periodontal. 1982b 9: 290-296
(4) Murray G, Holden R, Roachlau W. Bir boşlukta yeni kemik büyümesinin deneysel ve klinik çalışması. Ann J Surg 1957 95:385-387
(5) Dahlin C., Lindhe A., Sennerby L., LEKHOLM U., Nyman S., Membran tekniği kullanılarak titanyum implantların etrafında yeni kemik üretimi: tavşanlarda deneysel bir çalışma. Uluslararası J. Oral Maxillofac. İmplantlar. 1898; 4:19-25
(6) Buser ve ark. Kılavuzlu kemik rejenerasyonu kullanılarak lokalize sırt büyütme. Maksillada cerrahi prosedür. Int J Periodontics Restoratif Dent 1993; 13:29-45
(7) Lundgren AK, Lundgren D, Hammerle CH, Nyman S, Sennerby L. Donör kemiğinin dekortikasyonunun yönlendirilmiş kemik augmentasyonu üzerindeki etkisi. Tavşan kafatası kemiğinde deneysel bir çalışma. Clin Oral Implants Res 2000;11:99-106
(8) Nishimura I, Shimizu Y, Ooya K. Kortikal kemik perforasyonunun deneysel kılavuzlu kemik rejenerasyonu üzerindeki etkileri. Clin Oral İmplantlar Res 2004;15:293-300